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医保就医流程及管理

发布时间:2017-03-10 浏览次数:4397

       (一)医保人员如何就医?
       1.重庆市参保:在市内非参保所在区县(自治县)三级定点医疗机构住院,应报经参保所在区县(自治县)医疗保险经办机构同意;未经同意的,住院起付线提高5%,同时报销比例下降5%。其中,职工医保主城9区的参保人员在主城9区内的定点医疗机构住院,不受上述限制。
       2.市外参保:异地医保病人在im体育竞技住院治疗应全额垫付医疗费用,出院后按当地医保部门要求,准备相关资料回当地医保中心(或医保局)报销。异地医保病人如有需要请在办理完出院结账手续后,将“转院先容信”、“住院费用总清单”、“有经管医生证明并签名的病人身份证复印件”拿到门诊一楼医保办盖章。

       (二)医保病人住院,需准备哪些材料?有哪些注意事项?
       需出示身份证、社保卡,提供身份证、社保卡复印件。
       注意事项:
       1.医生办公室或护士站一览表要有明显的标识。
       2.患者入院3天内对患者身份进行核实,核实一致时将其身份证和社保卡复印件留存在住院病历中。核实不一致时及时报告医保办。
       3.严禁挂床住院、虚假住院,故意留滞患者。
       4.严格掌握入院指针,不得拒收、推诿有诊治能力的患者,不能将不符合住院标准的患者收治入院。
       5.对外伤患者应在病历中详细记录受伤的时间、地点、原因、经过等。
       6.严格掌握住监护室和层流病房的适应症,时间不能超过 7 天。因病情需要确需超过7天的,需提前1天到医保办进行书面备案,写清楚具体原因。
       7.对非工伤、打架斗殴、交通事故、自杀、酗酒等引起的外伤病人入院时需填写主城区外伤原因登记表,出院结账时交医保办审核。

       (三)使用《重庆市基本医疗保险药品目录》外的项目,医生需完善的手续有哪些?
       政府的“基本医疗保险”规定:“医疗机构应首先使用医保目录内的药品及诊疗项目,因病情需要确需使用目录外的药品及诊疗项目时,应首先向病人说明其产生的费用属于自费项目并征得病人的同意后方可使用”。因此,医生在使用医保目录外的项目时,医生应填写《参保人员自费药品、诊疗及服务项目同意书》,一一罗列病人需要自费的项目后,让病人在上面签字,否则病人有权拒付此项目医疗费。

       (四)《医保病人使用特殊检查、治疗及贵重药品审批表》什么情况下需要填写?什么时候交到医保办审核?
       1.使用人白、血液制品需开具《医保病人使用特殊检查、治疗及贵重药品审批表》,病人出院结账时交医保办备案,使用时需满足以下条件才能纳入报销:
       人白:限抢救时使用才能报销,并附抢救记录(医生填写);
       血浆:术中使用附麻醉记录;术后使用附白蛋白低于30g/L以下的化验单。
       红细胞:术中使用附麻醉记录;术后使用附血红蛋白低于70g/L以下的化验单。
       否则,需病人自费,且使用前必须征得病人及家属同意并签字。
       2.主城区医保病人在进行费用为1000元以上的单项检查(治疗、材料)前,经管医生必须填写《医保病人使用特殊检查、治疗及贵重药品审批表》,病人出院结账时,交医保办审批。
       3.在填写各种申请表、审批表时,详细清楚说明用药理由或病症。

       (五)医保人员门诊、特病开药和出院带药要求是怎样的?
       门诊开药:门诊常见病处方不超过5天给药剂量,急性疾病处方不超过3天给药剂量,慢性疾病处方不超过14天给药剂量。
       特病开药:参保人员特殊疾病门诊单处方不超过30天给药剂量,且参保人员一个月累计处方量不超过参保人员33天的实际用量。
       出院带药:以出院第一诊断疾病所需药物为主,不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品;不超过5种药物;除糖尿病病人可带2支胰岛素外,其他病人出院均不得带针剂药品;不超过7天剂量(出院第一诊断疾病是特殊疾病的,特殊疾病用药不超过14天剂量)。

       (六)医保病人出院需带肌注或静脉注射药时,医生该如何处理?
       首先医生应掌握并向病人宣传出院带药规定,遇超出出院带药规定的可通过开具门诊处方,并向病人说明清楚后由病人自行到门诊缴费取药。

       (七)门急诊危重病急诊抢救费转为住院费有何要求?
必须符合重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹(急)诊危重病范围,转入费用为住院前3日内的抢救费。
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